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关于意外伤害住院医保报销工作的通知
 
信息分类:政务动态
  文件编号:  
公开方式:主动公开
发布日期:2018-04-26
  公开时限:常年公开
公开范围:面向全社会
信息索取号: C27130-0403-2018-0001
  责任部门:
 

 

关于意外伤害住院医保报销工作的通知

 

各定点医疗机构,乡镇(场)医保所,各参保单位:

   根据国发[201429号文以及宜春市人民政府办公室抄告单(宜府办抄字[2016253号)要求,我县城镇职工医保和城乡居民医保意外伤害住院医疗保险通过招标方式已委托商业保险公司经办。为有效保障参保人员利益,切实为参保人员提供更好的服务,确保意外伤害住院医保报销工作平稳有序开展,现就有关事项通知如下:

   一、保障对象

   1.我县城镇职工基本医疗保险全体参保人员。

   2.我县城乡居民基本医疗保险全体参保人员。

 二、承办机构和承保范围

 1.中国人寿保险股份有限公司宜丰县支公司,办公地址:宜丰县城新昌中大道241号(报案电话:955190795-7290675)。承保范围:全县参加了职工医保的参保人员。

 2.中国人民财产保险股份有限公司宜春市分公司宜丰支公司,办公地址:宜丰县城新昌中大道136号(报案电话:0795-2768128)。承保范围:新昌镇、桥西乡、澄塘镇、棠浦镇、新庄镇、花桥乡、同安乡等七个乡镇辖区内的城乡居民医保参保人员。

 3.天安财产保险股份有限公司宜春中心分公司宜丰营销服务部,办公地址:宜丰县城仿古街123号(报案电话:0795-2750678)、盐步北路18号(报案电话:0795-2765505)。承保范围:石市镇、芳溪镇、车上林场、石花尖垦殖场、黄岗镇、双峰林场、潭山镇、黄岗山垦殖场、天宝乡等九个乡镇(场)辖区内的城乡居民医保参保人员。

三、理赔流程

(一)城镇职工和城乡居民参保人员意外伤害住院医保报销:

1.参保人员在发生意外伤害事故后或至定点医疗机构就诊后48小时内向承保公司报案,承保公司及时派员前往事故地点和定点医疗机构调查核实并了解情况,作出书面结论。

2.参保人员在出院后将理赔材料(①社会保障卡、身份证、户口本复印件;②住院发票原件、费用明细清单、出院记录、疾病证明书、意外伤害调查表;③出险人本人在本县银行开户的银行卡或存折复印件,如出险人为未成年人,需提供其监护人的银行卡或存折复印件;④参保人员需转外诊治应到承保公司办理转诊转院手续,异地安置、异地长期居住、常驻异地工作参保人员应到承保公司办理备案登记手续。)交至承保公司理赔服务窗口,受理后,在无异议的情况下,承保公司应在15个工作日内赔付到位。

(二)精准扶贫建档立卡贫困人员意外伤害住院医保报销:

1.建档立卡贫困人员因意外伤害在县内各定点医疗机构住院,由定点医疗机构进行身份识别,协助患者或家属于24小时内向承保公司报案,承保公司在4个工作日内调查核实,并向定点医疗机构提供书面结论,在无异议的情况下,由定点医疗机构实行一站式即时结算,定点医疗机构垫付的建档立卡贫困人员医保结算费用,由县医保局先行拔付给定点医疗机构,再由承保公司和县医保局清算。

2.建档立卡贫困人员因意外伤害在县外定点医疗机构住院,患者或家属应到县医保局办理转外诊治审批手续,就诊后48小时内向承保公司报案,承保公司应及时调查核实,并向县医保局提供书面结论,在无异议的情况下,由县医保局经办窗口受理理赔材料并实行一站式结算,县医保局先行垫付的建档立卡贫困人员医保结算费用,再由承保公司和县医保局清算。

3.凡建档立卡贫困人员因意外伤害在县内和县外定点医疗机构住院治疗的,承保公司均需在2个工作日内报县医保局备案。

四、有关要求

1.参保人员意外伤害住院医保报销工作,事关广大参保人员切身利益,各有关单位要提高政治站位,明确职责分工,加强沟通协调,做好政策宣传,形成工作合力,确保政策落实到位、结算平稳衔接。

2.各定点医疗机构严禁将意外伤害住院变造成普通住院结算,规范医疗服务和收费行为,合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,切实减轻参保人员经济负担。

 

 

 

 

   宜丰县医疗保险事业管理局

   

 
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